عامل بیماری ویروس CCHF از گروه آربوویروس ها (ویروس منتقله توسط بندپایان) و خانواده <بانیاویریده(Bunyaviridae ) جنس نایرو ویروس( Nairo virus )است. اصطلا ح آربوویروس ها برای ویروس هایی به کار می رود که به طریقه بیولوژیک توسط بندپای خود و بعد از طی دوره کمون خارجی (مدت زمانی که لا زم است بندپا به مرحله آلوده کنندگی برسد) قادر به انتقال به میزبان های مستعد دیگر نخواهند بود. ویروس نسبت به حرارت، محیط اسیدی و همچنین کار حساس است و به راحتی از بین می رود. راه انتقال بیماری یا بهتر بگویم راه های انتقال بیماری به ۳ طریق اتفاق می افتد:

۱) توسط کنه؛ مهم ترین ناقل و مخزن ویروس CCHF که کنه سخت گونه <هیالوما> است [ )Hyaloma(از طریق گزش] منتقل می شود که با توجه به انتقال از طریق تخم کنه )Transovarial transmition( موجب دوام و بقای ویروس در جامعه می شود؛ یعنی کنه آلوده به دنیا می آورد، یک بار [آلودگی] کنه موجب می شود در تمام مراحل تکامل آلوده بماند و بتواند آلودگی را به مهره داران بزرگ مثل دام ها <علی الخصوص نشخوارکنندگان> منتقل کند. بهدلیل انتقال عمودی و افقی در کنه ها، ویروس می تواند تا دو سال در جمعیت کنه ها باقی بماند، بدون آنکه از میزبان آلوده ای خونخواری کند.

 

 

در مناطق وسیعی از کشور ما در محیط های دامی عموما این کنه مشاهده می شود. عفونت در انسان پس از گزش توسط کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست ایجاد می شود. ویروس CCHF ممکن است طیف وسیعی از حیوانات اهلی و وحشی را آلوده کند. آنتی بادی ویروس از سرم گاو، گوسفند، بز، سگ، گورخر، گاو کوهی، بوفالو، کرگدن، زرافه، خرگوش، جوجه تیغی و حتی شترمرغ جدا شده است؛ لیکن اکثر دیگر پرندگان نسبت به عفونت مقاوم هستند، بیماری در حیوانات اهلی علا ئم چندان واضحی ندارد و با یک بیماری تب دار چندروزه تمام می شود. در فرم شدید ممکن است موجب سقط (گوساله اندازی) در گاو گردد. ویروس CCHF در حیوانات نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی و عفونت باقی می ماند

۲) تماس با خون، ترشحات و بافت های آلودگی دامی؛ اگر در دوره ویرمی (وارد شدن ویروس به جریان خون) دام ذبح شود یا در جریان مواردی مانند وضع حمل دام تماس با خون، ترشحات یا بافت آلوده برقرار شود می تواند موجب انتقال ویروس به انسان شود، البته پس از مدت کوتاهی (چند ساعت) پس از ذبح و کشتار به خاطر اسیدوز ویروس از بین می رود و بیشترین خطر هنگام تماس با خون و گوشت تازه دامی مطرح است؛ در کشور ما شایع ترین راه انتقال ذبح دام های آلوده و تماس با لا شه دام؛ خون و احشاء پس از ذبح بوده است.

۳) سومین مورد انتقال انسان به انسان است؛ <عفونت بیمارستانی> تماس با خون و بافت بیماران به ویژه در مرحله خونریزی یا انجام هرگونه اقدامی که منجر به تماس انسان با خون آنها شود، باعث انتقال بیماری می شود. بیمار طی مدتی که در بیمارستان بستری است به شدت برای دیگران آلوده کننده است و همه گیری های کوچک فراوانی به دنبال عفونت های بیمارستانی در مراقبت از مبتلا یان مشاهده شده است.

● علا ئم بالینی CCHF ۴ مرحله دارد:

۱) دوره کمون: طول مدت نهفتگی بستگی به راه ورود ویروس دارد. به دنبال گزش کنه ۱ تا ۳ روز و حداکثر به ۹ روز می رسد. دوره کمون پس از تماس با بافت یا خون آلوده ۶-۵ روز است که از حداکثر زمان ۱۳ روز تجاوز نمی کند.

۲) دوره مقدماتی: شروع علا ئم ناگهانی است؛ بیمار دچار سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلا نی، خصوصا در ناحیه پشت و پاها، گیجی، درد و سفتی گردنی؛ درد و قرمزی چشم؛ ترس از نور و علا ئم مشابه می شود؛ ممکن است حالت تهوع، استفراغ یا گلودرد هم داشته باشد و گاه با اسهال و درد منتشر و ضربان دار شکمی همراه است. تب معمولا ۳ تا ۱۶ روز طول می کشد، متوسط زمان علا ئم اولیه ۳ روز است، تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه صدری، پرخونی خفیف حلق و ناحیه کام نرم و سخت شایع هستند؛ پس از چند روز بیمار ممکن است عدم تعادل و حالت گیجی یا تهاجمی پیدا کند، سپس بی قراری جای خود را به خواب آلودگی، افسردگی و سستی می دهد؛ تغییرات قلبی - عروقی شامل کاهش جریان خون و کاهش فشار خون دیده می شود؛ لکوپنی و ترومبو سیتوپنی نیز در این مرحله مشاهده می شود.

۳) مرحله خونریزی دهنده: این مرحله ۳ تا ۵ روز پس از شروع بیماری پیدا می شود، ۴ روز طول می کشد؛ خونریزی در مخاط ها و پتشی ( Petchie )در پوست به خصوص در قسمت بالا ی بدن و در طول خط زیربغلی و زیر سینه در خانم ها دیده می شود.

به دنبال پتشی ممکن است هماتوم و سایر پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا (خون در مدفوع)؛ هماتولوژی اپیستاکسی، خونریزی از دهان، ملتهمه گوش ها، رحم و حتی خلط خونی پیدا شود. گاه خونریزی از بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی از رحم آنقدر شدید، است که بیمار نیاز به ترانسفورزیون خون دارد. در بعضی فقط پتشی ظاهر می شود (حدود ۱۵ درصد)؛ مشکلا ت تنفسی به دنبال پنومونی خونریزی دهنده در حدود ۱۰ درصد مبتلا یان دیده می شود، سیستم رتیکولو آندوتلیال به آزمایش های فونکسیون کبدی غیرطبیعی است به خصوص SGOT و در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم افزایش می یابد، در بیمارانی که پیش آگهی خوبی ندارند علا ئم هپاتورنال و نارسایی ریه از روز پنجم دیده می شود؛ اینگونه بیماران به سرعت حتی در روزهای اول بیماری بدحال می شوند؛ در اینها لکوستیوز بیشتر از لکوپنی وجود دارد، وجود ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه نیز دلیل (بد) پیش آگهی است. مرگ به دنبال از دست دادن حجم داخل عروقی خون، خونریزی مغزی، کمبود مایعات ناشی از اسهال و یا اوم ریوی رخ می دهد؛ مرگ و میر CCHF حدود ۳۰ درصد است که معمولا در هفته دوم بیماری واقع می شود؛ در بیمارانی که بهبود می یابند علا ئم بهبودی از روزهای نهم تا دهم شروع بیماری اتفاق می افتد.

۴) مرحله نقاهت: بهبودی بیماران با کمرنگ شدن ضایعات پوستی آغاز می شود. اغلب بیماران در هفته سوم به بعد با طبیعی شدن شاخص های خونی و آزمایش ادرار از بیمارستان مرخص می شوند. دوره نقاهت، خصوصا ضعف طولا نی برای یک ماه و حتی بیشتر باقی می ماند، گاهی موها به طور کامل می ریزد، بهبودی معمولا بدون عارضه ماندگار است اگرچه التهاب عصبی (نوریت) یک یا چند عصب ممکن است تا چند ماه باقی بماند.

● تشخیص آزمایشگاهی: تشخیص موارد مشکوک به CCHF در آزمایشگاه با درجه ایمنی بالا ی < ۴> Biosafty-level- انجام می گیرد، از روز ششم بیماری آنتی بادی IgM و IgG به روش ( ELISAالیزا) از سرم بیمار جدا می شود، سطح IgM تا چهار ماه قابل اندازه گیری است و پس از آن IgG رو به کاهش می گذارد اما تا ۵ سال قابل شناسایی است؛ روش تشخیص دیگر جداسازی ویروس از خون یا نمونه های بافتی است که با روش هایی مانند محیط کشت سلولی؛ EIA ؛ ایمنو فلورسانس و PCR در اولین هفته بیماری قابل انجام است. ممکن است در مبتلا یان به فرم کشنده و حاد پاسخ آنتی بادی قابل اندازه گیری نباشد که در این صورت جداسازی ویروس یا آنتی ژن ویروس کمک کننده است.

● درمان: اگر فردی علا ئم منطبق بر تشخیص محتمل تب خونریزی دهنده کریمه - کنگو را دارا باشد باید فورا در شرایط ایزوله مورد مداوا قرار گیرد؛ هنگام بستری، معاینه دقیق پوست بیمار از نظر احتمال وجود کنه لا زم است.

۱) اقدامات حمایتی: شامل آب و الکترولیت؛ درمان DIC و جبران حجم داخلی عروقی از دست رفته می باشد. در صورت افت شدید هماتوکریت ترانسفورزیون خون لا زم است و در موارد ترومبوسیتوپنی شدید و نشانه خونریزی فعال تجویز پلا ک کمک کننده است. استفاده از تب بر و ضداستفراغ در صورت نیاز مانعی ندارد؛ از تجویز آسپرین به لحاظ احتمال شدید خونریزی خودداری شود. کنترل مداوم علا ئم حیاتی تا پایان وضع بحرانی بیمار ضروری است.

۲) درمان ضدویروس: ریباویرین در درمان مبتلا یان تا حدود زیادی موثر است؛ طول دوره درمان ضدویروسی ۱۰ روزه است. ابتدا ۳۰ میلی گرم یکجا تجویز می شود، سپس ۱۵ میلی گرم هر شش ساعت برای چهار روز و سپس ۵/۷ میلی گرم هر هشت ساعت برای شش روز ادامه یابد. تجویز دارو در اسرع وقت و در شش روز اول بیماری با بهبودی بیشتری همراه بوده است؛ شکل دارویی موجود دارو شامل قرص های ۱۰۰ و ۲۰۰ میلی گرمی؛ تزریقی و استنشاقی است.

با توجه به تراتوژن بودن داروی ریباویرین (منجر به نقص در جنین می شود) مصرف آن در خانم های باردار فقط در صورت وجود تهدید جان مادر بلا مانع است.

● پیشگیری: اساس پیشگیری بر سه رکن عمده استوار است که شامل بیماری یابی و درمان به موقع مبتلا یان و افزایش آگاهی عموم مردم <در زمینه راه های انتشار و پیشگیری بیماری> و همچنین هماهنگی بیم بخشی با ارگان های ذیربط جهت مبارزه با بیماری است. با توجه به گفته دکتر مهدی خلج معاون بهداشتی و پیشگیری سازمان دامپزشکی کشور که در شماره ۸۲۵ تاریخ ۱۰ دی ۸۷ از آموزش به عنوان مهم ترین گام برای کنترل تب خونریزی دهنده نام برده بود و از تدوین برنامه سمپاشی جامعه کشور خبر داده بود و گفته بود <بالا بردن سطح آگاهی های اجتماعی موثرترین راهکار برای مبارزه با تب کنگو است. به اختصار می توان روش کنترل و پیشگیری بیماری را تحت عناوین ذیل ذکر کرد:

۱) حذف ناقل: کنه ناقل هیالوما که پس از آلودگی به ویروس مادام العمر باقی می ماند، تقریبا در اکثر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد لذا کنه زدایی دام ها و کاهش جمعیت ناقل می تواند به کنترل بیماری کمک کند.

۲) محافظت از گزش توسط ناقل: کسانی که در محیط های روستایی و دامپروری خصوصا در فصل بهار تا پاییز حضور دارند، به ویژه دامپزشکان، تکنیسین های امور دام، پزشکان طرح پزشک خانواده و بهیاران که در روستاها بیشترین تردد را دارند و فروشندگان دوره گرد و مسافرانی که شب هنگام در اماکن روستایی بیتوته می کنند، باید اقدامات حفاظتی فردی جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته و یاد بگیرند و رعایت کنند.

۳) پرهیز از تماس با منبع بیماری: تماس مستقیم پوستی مخاطی با خون و ترشحات آلوده دامی در حین ذبح (قابل توجه قصابان) یا زایمان دام (دامپزشکان) موجب انتقال بیماری می شود لذا حین چنین اقداماتی باید از دستکش و لوازم محافظتی استفاده کنند. به عموم مردم توصیه می شود از ذبح دام در محیط خارج از کشتارگاه خودداری کنند (قابل توجه قصابان سنتی) و گوشت مورد نیاز خود را فقط از قصاب هایی که پروانه بهداشت آنها از طرف دامپزشکی صادر شده و ممهور به مهر دامپزشکی باشد خریداری کنند. با توجه به اینکه اسیوزی (اسیدوزی) که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حیوان پیدا می شود موجب از بین رفتن ویروس می شود در کشتارگاه های صنعتی لا شه دام به مدت ۲۴ ساعت در فضای ۴ درجه سانتی گراد نگهداری می شود و سپس به بازار عرضه یا منجمد می شود. نهایتا اقدام احتیاطی دیگر پوشیدن دستکش هنگام تماس با گوشت و خون دامی مشکوک است. با توجه به حساسیت ویروس نسبت به حرارت و از بین رفتن ظرف ۱۵ دقیقه در حرارت ۸۵ درجه سانتی گراد در صورتی که فرآورده های دامی به خوبی با حرارت پخته شود خطر انتقال بیماری متصور نخواهد بود.

۴) کنترل آلودگی دامی: مهم ترین اصل در کنترل بیماری کریمه کنگو دامی ایجاد قرنطینه های بین مرزی دامی است و یکی از وظایف اصلی سازمان دامپزشکی کشور در کنار دو وظیفه شاخص دیگر (حاکمیت و نظارت) بحث کنترل است تا با این شرایط به طور جدی از تردد دام آلوده جلوگیری شود.

۵) بیماری یابی و درمان به موقع بیماری: شناسایی به موقع و بستری بهنگام که این رسالت بر دوش آحاد جامعه پزشکان و دامپزشکان کشور است.

۶) ایزولا سیون یا همان قرنطینه کردن بیمار: یکی از جلوه های انتشار بیماری عفونت بیمارستانی است. به لحاظ سهولت سرایت بیماری از فرد مبتلا به مراقبت کنندگان تاکنون همه گیری های ناگهانی و شدیدی از این طریق در سطح دنیا دیده شده است (مثل مورد اخیر در کشور که پرستاری در بیمارستان جهرم هنگام مراقبت مبتلا شد.)

۷) پیگیری موارد تماس با منبع عفونت: تمام موارد تماس در فضای بسته ظرف ۳ هفته پس از شروع علا ئم بیماری باید شناسایی و همه آنها حداقل دو هفته مراقبت شوند. موارد تب بالا تر از ۳/۳۸ درجه سانتی گراد فورا در مراکز درمانی دارای امکانات ایزولا سیون بستری شوند.

۸) واکسیناسیون: اگرچه واکسنی مشتق از مغز موش به صورت کشته شده علیه CCHF تهیه شده است و در مناطق محدود اروپای شرقی استفاده می شود اما فعلا واکسن موثر و بی خطر برای مصرف همگانی در انسان فراهم نشده است و در اکثر موارد داروی ضدویروس ریباویرین خوب جواب می دهد. 

 

طاهر جمشیدزاده

روزنامه اعتماد ملی ( www.roozna.com)

 

 

نظر خود را اضافه کنید.

ارسال نظر به عنوان مهمان

0 محدودیت حروف
متن شما باید بیشتر از 5 حرف باشد
نظر شما به دست مدیر خواهد رسید
  • هیچ نظری یافت نشد